Chirurgien-Dentiste à Allauch

CABINET DENTAIRE du Dr Olivier LAURENT

60 Avenue Marcel Julien
13190 Allauch
Le Clos du Puisatier bâtiment A

+33 4 91 05 80 06

Accueil
Le cabinet
Plan d'accès
Urgences
Vidéos
Fiches patients
Cas cliniques
Prendre RDV

Questionnaire médical

Document

Vos noms et prénom

Votre date de naissance

Adresse

Numéro de téléphone

Profession

Nom de votre Médecin traitant :

A quand remonte votre dernier examen médical ?

Avez vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?

oui

non

Si autres maladies, veuillez préciser lesquels

Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident?

Oui

Non

Avez-vous subi une radiothérapie ou une chimiothérapie ?

Oui

Non

Prenez-vous des médicaments en ce moment ?

Oui

Non

Si autres :

Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?

Oui

Non

Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?

Oui

Non

Si oui, lesquels :

Etes-vous fumeur ?

Oui

Non

Si oui, nombre de cigarettes /jour :

Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ou susceptible de l’être ?

Oui

Non

Si oui, de combien de mois :

Prenez-vous actuellement un moyen de contraception ?

Oui

Non

Prenez-vous ou avez-vous pris un traitement contre l’ostéoporose ?

Oui

Non

Si vous pensez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions :

A quand remonte votre dernier examen dentaire ?

Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ?

Oui

Non

Aujourd’hui, quel est le motif de votre consultation ?

Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?

Oui

Non

Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?

Oui

Non

Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?

Oui

Non

Avez-vous des dents extraites ?

Oui

Non

Les dents extraites ont-elles été remplacées ?

Oui

Non

Si non, pour quelle raison ?

Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?

Concernant l’utilisation des métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles:

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?

Oui

Non

Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l’ouverture de la mâchoire ?

Oui

Non

Avez-vous des difficultés à avaler ou à mâcher ?

Oui

Non

A quel rythme changez-vous de brosse à dents ?

Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires ?

Oui

Non

Avez-vous l’impression d’avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche ?

Oui

Non

Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?

Oui

Non

Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?

Oui

Non

Etes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?

Oui

Non

Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?

Oui

Non

Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ?

Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?

Oui

Non

Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ?

Idéalement, qu’aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?

Autres remarques utiles :

Envoyé !

Erreur serveur

CABINET DENTAIRE du Dr Olivier LAURENT

60 Avenue Marcel Julien
13190 Allauch
Le Clos du Puisatier bâtiment A

+33 4 91 05 80 06

Politique de confidentialité et charte cookie
Mentions légales
Conditions Générales Utilisation
Charte déontologique
Ordre national
Annuaires chirurgiens dentistes

Lundi	9h - 13h, 15h - 19h30
Mardi	9h - 13h, 15h - 19h30
Mercredi	16h - 20h
Jeudi	9h - 13h, 15h - 19h30
Vendredi	9h - 18h
Samedi	Fermé
Dimanche	Fermé

Création par

Connexion