Historique médical et dentaire

Champ requis

VOS COORDONNEES

Vos noms et prénom
Votre date de naissance
Adresse
Numéro de téléphone
Adresse email
Profession

HISTORIQUE MEDICAL

Nom de votre Médecin traitant :
A quand remonte votre dernier examen médical ?
Avez vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?
Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement : (Les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le Dentiste).

























Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident?
Avez-vous subi une radiothérapie ou une chimiothérapie ?
Prenez-vous des médicaments en ce moment ?
Si oui, lesquels :






Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?
Si oui, lesquels :







Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?
Si oui, lesquels :
Etes-vous fumeur ?
Si oui, nombre de cigarettes /jour :
Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ou susceptible de l’être ?
Si oui, de combien de mois :
Prenez-vous actuellement un moyen de contraception ?
Prenez-vous ou avez-vous pris un traitement contre l’ostéoporose ?
Si oui, quel type de médicaments prenez-vous ?

Si vous pensez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions, merci de le préciser ici :

HISTORIQUE DENTAIRE

A quand remonte votre dernier examen dentaire ?
Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ?
Aujourd’hui, quel est le motif de votre consultation ?
Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?
Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?
Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?
Si oui, par :

Avez-vous des dents sensibles :


Avez-vous des dents extraites ?
Si oui, pour quelles raisons :


Les dents extraites ont-elles été remplacées ?
Si oui, par :

Si non, pour quelle raison ?
Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?
Concernant l’utilisation des métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières ?
Si oui, lesquelles:
Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?
Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l’ouverture de la mâchoire ?
Avez-vous des difficultés à avaler ou à mâcher ?
Utilisez-vous une brosse à dent ?


Quand vous brossez-vous les dents ?

A quel rythme changez-vous de brosse à dents ?
Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires ?
Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l’une des habitudes suivantes :




Avez-vous l’impression d’avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche ?
Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?
Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?
Etes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?
Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?
Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ?
Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?
Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ?
Idéalement, qu’aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?
Etes-vous anxieux à l’idée de réaliser des soins dentaires ?


Autres remarques utiles :
Recopiez le code suivant (*) : 34R3R



 


Champ requis

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Alerte info Coronavirus Covid-19

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Alerte sanitaire Covid-19

Suite aux nouvelles mesures sanitaires instaurées le 14 mars, le Conseil de l'Ordre National des Chirurgiens-Dentistes demande à ce que l'ensemble des rendez-vous non urgents soient reportés jusqu'à nouvel ordre.

Un service d'urgence va être mis en place selon les directives de l'Ordre National des Chirurgiens-Dentistes.

À ce titre, merci de nous contacter uniquement sur l'adresse mail du cabinet.

Pour tous les autres rendez-vous que nous sommes au regret de devoir reporter, nous prendrons rapidement contact avec vous, par téléphone ou mail, afin de les fixer de nouveau et assurer la continuité des soins dès que les conditions de sécurité nous le permettront.

Nous sommes sincèrement désolés pour les désagréments occasionnés par cette situation.

L'équipe de votre cabinet.